基因治療時代來臨！ 健保給付天價藥 改變脊髓肌肉萎縮病兒命運

 

 

健保署今（2023）年8月納入給付脊髓性肌肉萎縮症（spinal muscular atrophy, SMA）的基因治療藥物「諾健生」（Zolgensma），經議價後一劑仍然高達4900萬元，成為台灣健保史上最貴的給付藥物，然而這款藥物施打後終生有效，可一舉扭轉患者命運。健保採分期付款、並設有「出生6個月內發病且帶有基因突變」的給付門檻，預估一年有8位病童受惠。

 

諾健生問市後，在許多國家都有成功治療SMA的案例，加拿大亞伯達省政府曾於2020年資助罹患第二型SMA的2歲男童Mighty Max接受治療，Mighty Max的母親向媒體表示，若非接受治療，Mighty Max可能永遠只坐在輪椅上，不可能獨自行走或站立，治療後肌力明顯增強，能夠獨立完成很多事，看到這些改變，內心充滿感謝。

 

脊髓性肌肉萎縮症是一種體隱性遺傳罕見疾病，因為運動神經元存活基因（SMN1）缺損，無法正常製造維持運動神經元健康的SMN蛋白，影響運動神經元的表現，嚴重者可能導致脊髓及腦幹運動神經元壞死，引起持續性的肌肉萎縮、無力，最終發生行走或進食困難，甚至無法呼吸而危及生命。

 

SMA依發病時間及疾病嚴重程度分為四型，第一型最嚴重，在出生半年內就會發病，無法坐立，爬和站更是奢求，呼吸與吞嚥功能也明顯受損，在未有藥物可治療的年代，通常兩歲前就會死亡。這也是此次健保給付基因治療藥物的對象。

 

第二型SMA通常在出生後7～18個月發病，病童可坐但無法站立，通常需要一直坐輪椅，會產生很嚴重的脊椎側彎，呼吸功能受到影響，可能常因肺炎住院，若是沒有很好的照顧、營養支持與復健，也容易有生命危險。

 

第三型則在兒童時期會行走後才發病，患者因運動神經元逐漸退化而使四肢運動功能受損，無法跑步、跳躍。

 

第四型則在18歲成年以後才發病，症狀較輕，但發病後也可能影響行動能力。

 

統計顯示國人SMA的帶因機率相當高，約為五十分之一，若不巧父母皆為帶因者，則每一胎不管男孩或女孩，皆會有四分之一的機會成為患者，整體發生率約為萬分之一。

 

若依目前國內每年出生的新生兒數13萬人口計算，每年約會新增13名SMA患者；不過因為很多新婚夫妻或孕產婦會在孕前或婚前接受SMA基因篩檢，整體發生率已降至三萬分之一。而國內目前已知有就診紀錄的病友約400人。

 

 

同樣是SMN1基因缺損致病，卻有一至四型的差別，為何如此？主要的決定關鍵在於SMN1的「備胎基因」，稱為SMN2。

 

人體非常奧妙，一般人的SMN1基因數量從一套到三套均有，即便只有一套SMN1基因（即帶因者），也足以支持運動神經元存活，但SMA病人的SMN1基因數量是「0」，所以必須相對依賴SMN2這個備胎基因。

 

不過SMN2僅有SMN1約十分之一的功能，而SMN2的數量從0到10套都有，所以對體內缺乏SMN1基因的病人來說，SMN2的基因套數愈多，症狀就愈輕微，反之症狀就愈嚴重。

 

 

過去針對SMA病人僅能給予支持性療法，提供復健、營養與呼吸照護等支持，這種無藥可治的情況直到2016年第一個SMA治療藥物脊瑞拉注射液（Spinraza）問世，才有了改變。

 

Spinraza上市時被稱為「奇蹟之藥」，每4個月施打一劑，經由病人背部打入脊髓液裡面，能減少運動神經元壞死。治療機轉是結合SMN2的基因剪接位點，使SMN2也可產出更多正常長度且具有功能的SMN蛋白，大幅提高患者存活率，對病人的肌肉萎縮症狀以及罹病嬰兒的動作發展都有顯著進步。

 

2014年臺大醫院參與的一項全球性臨床試驗，25位在症狀開始前就接受Spinraza治療的SMA嬰兒至今都存活，狀況十分良好，只有一位孩子需要使用夜用型呼吸器。該項追蹤研究也證實，只要在運動神經元未退化、肌肉關節未攣縮前啟動治療，效果就會非常顯著。

 

緊接著問世的第二種SMA藥物—服脊立口服溶液用粉劑（Evrysdi），也是修飾SMN2基因剪接（splicing modifier）的藥物，每天服用能提升或維持SMN蛋白濃度，達到治療效果。

 

上述藥物均有健保給付，健保並於2023年4月起放寬給付範圍，符合「3歲內發病確診：起始治療年齡未滿7歲，或起始治療年齡滿7歲或以上，且上肢運動評估RULM≧15」條件的病友，可由健保給付治療藥物。

 

在上述兩種藥物之後，一次性的基因治療藥物「諾健生」問世，更為患者帶來無限希望。不同於上述兩種藥物的治療機轉，它是利用容易到達運動神經元的「腺相關病毒載體」攜帶正常的SMN1基因，注射至患者體內，直接填補患者缺乏的SMN1基因，達到「治本」的效果。

 

目前健保通過的給付條件為「出生6個月內發病且帶有SMN1基因變異」的SMA患者，也就是比較嚴重的第一型，給付價格為一劑4900萬，預計每年約8名病童受惠。

 

臺大醫院曾在2017年參與諾健生的臨床試驗及恩慈療法，優先用於治療嚴重的第一型嬰兒，打破了過去沒有藥物之前多半活不過兩歲的殘酷現實。同樣的，諾健生的一個全球性臨床試驗，針對發病前的孩子給予治療，這些孩子目前狀況良好，都可以自主呼吸，運動功能也與一般孩子差不多，特別是有3套SMN2基因的孩子反應更佳，證實了藥物有效，只要及早治療，效果顯著。

 

 

如何知道新生兒是否有SMA等疾病？國民健康署自108年擴增補助先天性甲狀腺低能症、苯酮尿症等21項新生兒篩檢項目，新生兒篩檢中心另提供有12項包括SMA在內的「自費」篩檢項目，只要新生兒出生48小時內採取微量腳跟血，就可以完成篩檢。

 

新生兒篩檢SMA的方式是檢測SMN1基因數目，不過檢驗的準確率非百分百，約2%至5%的患者SMN1基因數目正常但「功能」不正常，無法篩檢出來，另外也可能因為有4套或更多的SMN2基因，所以病情較輕微，需要長期追蹤才能及早偵測發病時機。

 

 

至於產前檢查，SMA基因篩檢也是自費項目，有些女性是在懷孕前就自費接受SMA基因檢查，或與另一半攜手接受婚前健檢，及早了解自己和另一半是否為SMA的帶因者，做好準備。

 

有些婦女則於懷孕初期選擇做檢查，然而，檢查之前建議尋求專業遺傳諮詢師的協助，預先思考檢測結果可能帶來的衝擊，才不會措手不及。因為若檢查出自己為SMA帶因，且先生也帶因，那就有四分之一的機會生下SMA寶寶，甚至也曾有個案因此檢查出自己沒有SMN1基因但未發病，未來可能成為發病而行動能力逐漸退化的SMA病人。有的受檢者得知結果後晴天霹靂，難以接受；還有孕婦發現自己和先生都是SMA帶因者，躊躇著該不該生下孩子，內心也非常折磨。即使做好準備進行了帶因檢查，檢驗的侷限性例如可能有偽陰性或是寶寶自己本身發生基因變異，也需要事先提醒，方能及時於新生兒時期加做篩檢或是於寶寶出現異樣時，儘速再進行相關診斷檢查。

 

不過，不論檢查結果如何，SMA現在已非讓人束手無策的無解罕病，建議病友懷抱信心，保持樂觀心態，相信隨著基因治療藥物研究如火如荼發展，明天一定會比今天更好。