醫界翻修冠心病指引 不再稱「穩定性」冠狀動脈疾病 強調預防更重於治療

 

 

冠狀動脈疾病涵蓋的範圍很廣，從無症狀到急性冠心症（acute coronary syndrome）和心源性猝死。除了少部分為微循環問題造成，冠狀動脈疾病絕大部分是因動脈粥狀硬化斑塊在冠狀動脈內逐漸堆積、進展造成。

 

 

冠狀動脈粥狀硬化過程雖然緩慢，但是疾病的進展還是屬於動態的過程。因此一開始表現可能是一個延長的穩定期，所以過去把此階段稱作「穩定性」冠狀動脈疾病；但動脈硬化斑塊卻會因逐漸進展而變成「不穩定」狀態，而導致出現臨床症狀，如心絞痛或急性冠心症。

 

也因此，醫界討論後認為，「穩定性」這個名稱對於冠狀動脈疾病進展的描述不是很恰當，因為表面上病人可能症狀不明顯，但不代表斑塊沒有變化，且血管內的粥狀硬化斑塊是一直不斷在進展甚至惡化的慢性過程，因此即使用了藥物治療和介入治療，但急性發作的風險仍然存在。

 

 

因此，中華民國心臟學會於2023年導入一個新概念，將冠心症的診斷分類修改成「急性冠心症（acute coronary syndrome, ACS）」與「慢性冠心症（chronic coronary syndrome, CCS）」。歐洲心臟學會（ESC）於2019年率先對此做出修改，美國2023年7月也跟進，台灣與國際同步。

 

相對於急性冠心症（包括心肌梗塞），慢性冠心症是指冠狀動脈疾病進入緩慢進展的疾病過程，臨床表徵可有或無表現出心絞痛或胸痛、有或無過往的急性冠心症病史，或有或無既往冠狀動脈介入治療。此一概念的轉變，目的是讓冠狀動脈疾病的防治重心從急性發作後的治療，提前至預防急性發作。

 

過去50年心臟醫學界以缺血性心臟病為主要關注核心，現在則特別關注冠狀動脈粥狀硬化的狀況，這樣的轉變，很大部分需歸功於影像檢查技術的進步。過去是以診斷及治療阻塞性冠狀動脈疾病為主，而有了冠狀動脈電腦斷層血管攝影（coronary CT angiography）檢查後，可以利用非侵入性方式，檢測出尚未造成臨床症狀的非阻塞性冠狀動脈斑塊，而這些斑塊可能在單獨接受心臟灌流壓力測試檢查無法被早期發現。

 

冠狀動脈電腦斷層血管攝影可以改善目前對於冠狀動脈疾病的風險評估，並針對處於慢性冠心病階段的病人，給予適當的預防性治療及控制風險因子，避免將來急性發作。

 

臨床發現，大多數心肌梗塞其實發生在沒有顯著心肌缺血或冠狀動脈狹窄的患者，也就是血管雖然沒有明顯狹窄，但動脈硬化斑塊可因破裂、進而產生血栓，血流因此受阻，甚至完全阻塞。所以若等到急性發作出現症狀，往往為時已晚。而藉由冠狀動脈電腦斷層血管攝影，可看到動脈硬化斑塊的存在、性質和範圍，提供了早期診斷與預防的可能性，藉此降低急性冠心症發生的風險。

 

 

2020年《新英格蘭雜誌》（New England Journal of Medicine）刊登一篇ISCHEMIA臨床試驗，針對5179位穩定接受冠狀動脈疾病治療並且具有中度或重度心臟缺血患者，隨機分配接受藥物治療或侵入性介入治療。結果發現，追蹤5年後，選擇藥物治療或侵入性介入治療，這兩組對於降低心血管疾病發生風險或死亡率的比較並無差異。

 

也就是說，目前臨床研究證據顯示，對於尚未發生阻塞性冠狀動脈斑塊的患者，若直接採取侵入性介入治療方式（例如心導管治療），並無法有效降低死亡率或心肌梗塞致死的風險。

 

因此，慢性冠心症的治療應著重在優化藥物治療方式，也就是考量每位病患不同的狀況，給予不同的藥物組合和治療策略。例如高危險族群的病人，給予較多種類的治療藥物、採取比較積極的治療等。藉由給予抗血小板、抗心絞痛及降血脂等藥物，以及要求病人改變不良的生活習慣，讓動脈硬化斑塊進展速度降至最低。

 

而侵入性介入治療應保留給以下狀況的病人：例如有難治性心絞痛、心肌缺血範圍較大、高風險粥狀動脈硬化斑塊結構造成血流動力學顯著變化的病患、藥物治療後心絞痛症狀仍持續、冠狀動脈高度管徑狹窄或多條血管管徑狹窄或心衰竭合併疑似心肌缺血的病患。

 

 

所有慢性冠心症患者應全面改善生活習慣及採取藥物最佳化的治療，需著重於：抗血小板治療、血壓目標<130 mmHg、低密度脂蛋白膽固醇控制應達標、飲食需調整、養成規律運動習慣、減少PM2.5暴露、戒菸和減少壓力。

 

根據2023年心臟學會慢性冠心症治療指引的建議，一般而言，慢性冠心症患者應將低密度脂蛋白膽固醇控制在< 70 mg/ dl，特別是對於高風險慢性冠心症患者，應考慮將低密度脂蛋白膽固醇控制目標降低至<50mg/dl。

 

而在2023年美國慢性冠狀動脈疾病治療指引中，特別強調養成規律運動習慣對於促進心血管健康的幫助。根據臨床研究分析指出，每周運動量增加每小時10代謝當量 （對於無規律運動習慣的民眾而言，相當於養成每周5天，每次散步1小時的運動習慣），可以降低12% 缺血性心臟病的死亡風險；每天多走1000步，可以降低5至21% 心血管疾病發生風險。相對於每天行走4000步，若每天行走8000或12000步的民眾皆有較低的死亡率 （死亡率風險分別降低51%、65%）。因此養成規律運動習慣，即使是低強度的運動（如散步），對於維持心血管健康都有莫大幫助。

 

 

雖然冠狀動脈電腦斷層血管攝影可以非侵入性方式評估動脈硬化斑塊存在和範圍，藉此提高早期診斷與預防的可能性，降低急性冠心症的發生風險，但並非每個人都需要做此一檢查。

 

一般無症狀民眾，建議40歲後應就醫評估有沒有心血管疾病風險因子，例如是否有三高（高血壓、高血糖、高血脂）、心血管疾病家族史等。如果是心血管疾病風險略高或中度風險的病患，可利用「電腦斷層冠狀動脈鈣化指數檢查」，用以加強風險評估的準確性，並作為醫師治療的依據。

 

如果是高風險族群，也就是有糖尿病、心血管疾病家族史、其他非侵入性檢查顯示高度懷疑為冠狀動脈疾病，或10年心血管疾病風險屬於高風險範圍者，或心絞痛病患且臨床上高度懷疑有阻塞型冠狀動脈疾病者，則建議做「冠狀動電腦斷層血管攝影」，並進行全面的生活習慣改善及藥物治療。

 

對民眾來說，要防範心血管疾病的發生，最重要的還是要控制三高，以及要主動察覺自己是否有三高疾病；生活習慣上則需遵循規律運動、控制體重、改變不良生活嗜好這幾項重點，如此才能遠離心血管疾病。