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第66期

出刊日：2023-10-13

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減重方式愈來愈多 免開腹也能縮胃 「瘦瘦針」新藥輪番上市

沒有胖過的人，很難想像他們連「綁鞋帶」都有困難，不過隨著減重手術愈來愈進步，減重藥物也推陳出新，效果愈來愈好，嚴重肥胖者得以獲得適當治療，重拾健康！
 
諮詢╱楊博仁（臺大醫學院外科臨床副教授、臺大醫院減重暨代謝手術中心執行長、臺大醫院外科部主治醫師）
撰稿╱黃筱珮
 
55歲的陳先生婚後「幸福肥」，太太高超的廚藝讓他體重一路飆升，170公分的他體重最高來到130公斤，BMI（身體質量指數）高達45。雖然婚姻美滿，但圓滾滾身材卻成為難以承受之重，肚子大到沒辦法彎腰穿襪子、綁鞋帶，都得請太太代勞，還合併多種慢性疾病，每天要吃一大把藥。接受腹腔鏡胃袖狀切除手術後，成功甩掉45公斤，不用再吃那麼多藥，還能夠自己綁鞋帶。
 
減重手術已經行之有年，目前除了胃袖狀切除和胃繞道兩種手術能達到良好的減重及改善代謝疾病效果外，近年又發展出透過胃鏡輔助的胃縫合手術（endoscopic sleeve gastroplasty, ESG）。相較於腹腔鏡手術還是需要在腹部打洞，ESG是將器械從嘴巴深入食道、胃，在胃部裡面縫合，將胃縮小，所以腹部無傷口，恢復較快、住院天數縮短，平均能達到減少15%體重的效果，提供減重的另一個選擇。
 
「胃袖狀切除」及「胃繞道手術」
除減重外也改善代謝疾病
 
世界上第一例減重手術是從1950年代開始，當時減重手術因為器械和麻醉技術不夠進步，造成較大傷口，加上肥胖症的患者原本心肺功能原本就差，死亡率一直居高不下。直至1990年開始使用腹腔鏡手術之後，傷口小，死亡率明顯降低。目前減重手術的器械與技術都非常成熟，常見的兩大作法分別是「胃袖狀切除」以及「胃繞道手術」。
 
胃袖狀切除即是俗稱的「縮胃」或「胃縮小手術」，作法是以腹腔鏡從胃的外部把大部分的胃底（fundus）、胃體（body）切掉，只留下30%左右的胃，剩下的胃形狀細長，像袖子一樣，因此得名。病人術後剩下的胃，體積只有150～200c.c.，相當於一餐吃3顆水餃就會飽足。目前減重手術有7成都是採用此法。
 
胃繞道手術同樣用腹腔鏡執行，以「自動縫合器」將胃隔間成大、小兩個部份，讓食物只經過小胃，大胃雖無食物通過，仍保留在體內。小胃的容量只有大約50c.c.，病人只吃一點點東西就會有飽足感。除了把胃分隔，手術也改變小腸的結構與方向，將部分小腸繞道與小胃接合，如此經由食量變小，吸收長度減少的雙重效果，是目前減重效果最好的一種手術。
 
整體來說，不論是胃袖狀切除或胃繞道手術，大致可幫助病人成功減少25～35%的體重，更可大幅改善與肥胖相關的代謝疾病，如第二型糖尿病、高血壓、高血脂、睡眠呼吸中止症等，對於第二型糖尿病的治療效果更是明顯，病人術後血糖大幅快速下降，甚至無須再使用藥物或打胰島素，因此近年來減重手術又被稱為「代謝手術」。
 
當然減重手術並非百分百完美，減重手術後的病人、特別是胃繞道手術後，患者的胃腸道消化吸收減少，連帶使得身體所需的營養素和微量元素攝取不足，易產生貧血及相關缺乏病症，需長期補充鐵、鈣、葉酸、維他命等營養素。
減重手術有健保給付 但標準較嚴格
 
減重手術已被證實能大幅改善肥胖問題，加上用腹腔鏡執行，傷口小、術後恢復快，且能改善代謝性疾病，因此接受手術的人愈來愈多，健保的給付條件也與時俱進，年齡從原先的18～55歲，調整為20～65歲。
 
自109年5月起，健保規定如下：BMI≧37.5，或BMI≧32.5且合併有高危險併發症，如：第二型糖尿病患者其糖化血色素經內科治療後仍7.5%、有高血壓、呼吸中止症候群等；年齡介於20～65歲；減重門診滿半年（或門診相關佐證滿半年）及經運動飲食控制在半年以上；無內分泌系統異常或其他會造成肥胖的疾病；無藥物濫用或精神疾病；無重大器官功能異常並能接受外科手術風險；精神狀態健全，經由精神科專科會診認定無異常等，即符合減重手術給付標準。
 
不過，健保給付條件較為嚴格，「美國代謝暨減重外科醫學會」以及「國際減重暨代謝外科醫學會」對於代謝減重手術適應症的最新規範較為?鬆，也就是只要肥胖及併發症控制不好，就可以考慮手術治療。
 
兒童及青少年族群，經審慎評估肥胖症影響後，也可考慮代謝減重手術；老年族群過胖會造成關節負重過重，體重降下來有益關節健康，因此也有不少從骨科或神經外科轉介接受減重手術的病人。
減重手術雖然效果好，不過整體而言接受手術的比例仍低，台灣一年約3千例，全球約7、80萬例，不到真正需要手術者的百分之一。主要是大部分人對於手術仍存有擔心及疑慮，且未正視肥胖症的問題，未將其視為需要治療的病症。
 
ESG免開刀 提供減重新選擇
由於減重手術具侵入性，還是會讓人卻步，因此過去20年一直有侵入性較低的減重術式被開發出來，例如過去有一種「胃內水球」，在胃鏡輔助下，在胃內放進一個500～700 c.c.的矽膠水球，藉此讓胃的容量減少。因為不需開刀，相對安全，但是水球置放不能超過半年，否則有遭胃酸侵蝕破裂風險，且水球取出後9成會復胖，效果難持久，所以這種方法已經式微。
 
胃鏡輔助胃縫合手術（ESG）則是近年新核准的減重手術。病人在全身麻醉下，醫師利用胃鏡輔助，在胃壁內側以不可吸收的手術縫線進行交錯縫合，拉緊縫線後可以縮小胃的體積，減少胃部容量，以達到減輕體重的效果。
目前認為最安全的縫法是把「胃體」縫小，讓食物進入胃之後不會撐開，並增加食物在胃中的停留時間，讓飽足感更持久，但要注意不要縫到「胃底」，因為胃底很薄，且旁邊有脾臟，容易增加併發症。
 
胃部縫小，可能形成胃鏡檢查死角
 
理想的ESG手術應該是不可逆的，不要讓胃回到原本狀態，才能達到最理想的減重效果，不過不一定可以如此，一旦縫線被吸收或裂開，就要考慮接受再修正手術，或改做腹腔鏡減重手術。ESG的手術時間約1～3小時，目前健保不給付，是純自費手術，費用大約25萬至40萬元不等。
 
ESG雖然相當安全，不過胃部縫小後會製造出很多胃鏡檢查不到的角落，因此有胃潰瘍、腫瘤、息肉或胃癌家族史的患者不建議做這個手術。手術的副作用包括噁心想吐、腹脹腹痛，有些人很快就會適應，有些人持續不適時間較長，嚴重副作用有胃出血、胃積液等，不過比例很低。
 
不論是ESG或腹腔鏡減重手術都一樣，術後照顧很重要，術後平均一個月才能吃固體食物，從流質、半流質、糊狀慢慢吃，讓胃適應。ESG手術住院天數大約1～3天，建議至少住院一天比較安全。
 
目前的研究發現，ESG手術對於代謝疾病例如第二型糖尿病也有改善效果，不過不像減重手術很快就有效果，要等到一段時間後體重下降，才會逐步改善。
 
減重藥物進展快 「瘦瘦針」引旋風
 
除了各種減重術式推陳出新，台灣目前也有多款減重藥物，其中Xenical於1999年上市，是「最資深」的減重藥物，它屬於「胰脂?抑制劑」，隨餐口服可減少油脂吸收，平均減重效果3～8 %。副作用有腹脹、腹瀉、油便、油屁、脂溶性維生素缺乏等。
 
2022年核准上市的減重藥物Contrave（康纖芙）則是屬於憂鬱症及鴉片成癮治療藥物，這是口服藥物，可以降低飢餓感、減少食物渴望。早晚口服，平均減重5～8%。副作用是噁心、嘔吐、便秘、頭痛、頭暈、失眠、口乾等。
 
同樣於2022年核准在台上市的另一種減重藥物是俗稱「瘦瘦針、瘦瘦筆」的Saxenda（善纖達），它是類升糖素胜?（GLP-1）受體促進劑（即腸泌素），有延遲胃排空、增加飽足感、降低食慾的效果。採每天皮下注射的方式，平均減重6～8%，可能出現噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘、低血糖、胃食道逆流、胰臟炎、膽結石、失眠、憂鬱或自殺等副作用。
 
與Saxenda（善纖達）同一家藥廠出品，經調整結構的減重新藥Wegovy，也預計近期內在台灣上市，這款藥物同樣是GLP-1成分，但每周只要打一針，平均減重8～16%，減重效果直逼ESG。（表格見p35）
 
藥物非萬靈丹
配合飲食運動 瘦得更持久
 
近年來減重藥物有長足進步，療效愈來愈好，平均減重效果從個位數進展到兩位數，國外有多家藥廠都正在研發結合數個不同腸泌素的減重新藥，初期臨床試驗報告可以減輕20%以上的體重，已經快要追上減重手術的效果。不過減重藥物並非萬靈丹，它提供減重的不同選擇，特別是抗拒手術的族群，但藥費也不便宜，且停藥後有復胖風險。
 
肥胖已被證實會引發許多疾病，國人十大死因之中超過一半以上都與肥胖有關，減重不只有益身體健康，對心理健康和社交活躍都有很大助益。不論是採用手術或藥物的減重方式，都只能視為減重的「輔助手段」，而非一勞永逸，常有人說「減肥是一輩子的事」，的確如此，特別是肥胖症的患者，希望在這些輔助方法的協助之下，養成良好的飲食運動與生活習慣，才能瘦得更好、更持久。

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