第49期
出刊日:2019-07-12
返回上一層面對疾病/肺腺癌病例頻傳!手術後,該如何照護?
繼媒體人陳文茜自曝罹患第一期肺腺癌後,近日又傳出64歲的資深民歌手葉佳修也罹患肺癌住院開刀。臉書「葉佳修粉絲團」指出,葉於5月初開刀,切除了一整片左上肺葉,術後恢復良好,臉書貼出葉的背影照,還寫上「開完刀當天就下床走動,太猛了!」事實上,肺癌手術確實已有大幅進步,住院天數較以往大幅縮短。
諮詢/林孟暐(臺大醫院外科部主治醫師、臺大醫學院外科臨床助理教授)
撰稿/張雅雯
媒體人陳文茜罹患肺腺癌第一期,手術後她不吝在臉書分享病中心情及住院點滴,例如手術後的她,躺在病床上認真吸著支氣管擴張劑;也提到自己用了很強效的止痛藥,甚至出院後赴學校演講,仍需要靠吸氧氣來輔助…她的經驗談讓人好奇,究竟肺腺癌手術後會面臨哪些狀況?需要哪些照護?是否能恢復正常生活?
肺癌依種類可分為「非小細胞肺癌」、「小細胞肺癌」,台灣的肺癌患者中,約85%是非小細胞肺癌,其中約8成是肺腺癌。近年來推廣以低劑量電腦斷層來篩檢肺癌,可以在腫瘤很小的時候就發現,早期發現就可以手術切除,而且預後好,手術後腫瘤復發率低。
肺組織無法再生 手術前先評估肺功能
人體肺葉分成左右兩邊,右邊有3片肺葉、左邊有2片肺葉。不同於肝臟組織切除後可以再生,由於肺部組織切除之後不會再生,因此肺部手術對肺功能多少都會有影響,所以通常在手術前就會先進行一些肺功能檢測評估。此外,若切除範圍較大,譬如要做到單側的全肺切除,有些患者需要先做肺部掃描,看左、右肺的肺功能是否平均。
舉例來說,若右肺包辦了7成以上的肺功能,就不宜進行右側全肺切除手術,否則恐危及病人生命。另外,由於心臟與肺臟的功能息息相關,對於年紀大的患者,手術前需要安排心臟超音波檢查,了解患者的心臟功能是否足以承受手術。
早期開胸傷口大 現微創手術只須單孔
早年胸腔手術是一項大手術,因為需要把肋骨剪斷,開一個25公分的大傷口,病患術後需要住加護病房,且整體住院時間往往需要長達1~2週以上。現在胸腔手術已經朝微創方向變革,不僅傷口大幅縮小,且只有特別情況下術後才需要住加護病房;有些切除範圍較小,不需要放置引流管與尿管的患者,甚至隔天就可以出院。
這些變革包括:
1.麻醉方式的改變:以前每個病患都需要插氣管內管,現在部分病患可不插管就能進行麻醉,因此不用打肌肉鬆弛劑、麻醉深度也可以輕一點,可減少插管造成的不適。不過這並非必然選項,主要需取決於麻醉醫師本身是否熟悉這樣的麻醉方式,且病患若本身肥胖,不插管麻醉手術中患者自主呼吸時,手術中橫膈的活動比較大,反而不利於手術進行,因此醫師會視情況決定是否需要插氣管麻醉。
2.微創傷口進展為單孔:最早的胸腔手術採開胸手術,近10年來已進展到3個傷口的胸腔鏡微創手術,台灣因為患者需要支付的費用不像美國那麼貴,所以高達9成胸腔手術是以胸腔鏡進行,不像美國至今仍有近5成採傳統的大傷口開胸手術。
此外,自2014年起至今,臺大醫院胸腔外科已經發展出很成熟的單孔胸腔鏡手術。單孔胸腔鏡只需要從肋間開一個與腫瘤大小相當的小傷口進去,就可將切除的腫瘤與肺組織拉出來,甚至切除右側全肺葉,也可以利用單孔胸腔鏡微創手術完成。傷口從3個變成僅僅1個,讓病患復原速度加快,手術後疼痛與不適大幅減少,平均約2到3天即可出院。
但有些患者不適合以單孔方式進行,比如曾有發炎感染導致肋膜沾粘嚴重,或是腫瘤較大,且侵犯到心臟或是大血管,需要做血管重建,手術中可能有大量出血的風險,這時就不建議做單孔胸腔鏡。
3.切除的範圍變小:過去對於肺癌病人,標準的手術方式是不管腫瘤大小,都需要做肺葉切除。然而,近年來隨著低劑量電腦斷層篩檢的普遍,早期發現的小型肺癌越來越多,許多國際知名機構與臺大醫院胸腔外科的研究都指出,對於毛玻璃狀的病灶且腫瘤小於2公分,若能夠切除腫瘤旁足夠的安全範圍,只需做局部切除即可,治療效果與肺葉切除相當;甚至對於一些小於1公分的最早期ⅠA1期別肺癌,接受局部切除手術後的5年復發率小於5%,幾乎可以說治癒。另外,對於老年人或心肺功能不佳者,也需要根據手術前的心肺功能檢查結果,考慮僅做局部切除,以減少心肺功能的損害。
4.局部切除不一定要放引流管:肺部像個大氣球,由很多小肺泡組成,因此若這些小肺泡破裂,會產生肺部漏氣的情況。過去術後需要常規置放引流管,其用意第一是引流手術後的血水與組織滲液、第二是擔心肺部漏氣。現在運用自動吻合的釘槍縫合肺部傷口,以及一些幫助組織修復的生物凝膠,漏氣機率大幅減少。
若僅僅做局部切除,在手術中會進行測試,若測試結果發現沒有漏氣就不一定需放引流管。不放管的好處是恢復快,減少疼痛不適感,往往隔天就可以出院,手術後的傷口也比較美觀。
即使放置引流管,若每日的引流量少於200cc,且肺部沒有漏氣,照X光確認肺部都有膨脹完全,這時就可以移除引流管。
若預估引流的血水量可能不多,或是漏氣情況不嚴重時,可放置更細的豬尾巴引流管(pig tail),縮小傷口,減少病患的疼痛感。拔掉引流管後再觀察一天就可以出院。
管線減少 住院時間短
至於尿管也有可能不必放,醫師會依據手術預估時間決定。局部切除患者因為手術通常約1小時可結束,多半不需要;若切除範圍較大、需花2小時以上,保險起見就會放尿管,但多半隔天早上就可以拔掉。僅有少數年紀較大的男性患者,術後因攝護腺肥大導致排尿的障礙,需要放置較多天的尿管。
總括來說,現在肺癌病患進行手術,未必需要放許多管子,且除非原本肺功能就有問題,否則多半不需要住加護病房,只要轉普通病房幾天,局部切除患者大概2~3天出院,肺葉切除約3~5天可出院。但這僅是平均值,如果是老菸槍肺功能不好、年紀較大、或是合併許多慢性疾病的患者,可能視情況需要住久一點觀察。
術後會較容易咳嗽
由於接受胸腔手術患者於全身麻醉期間有氣管插管,容易導致手術後氣管較為敏感、易咳嗽,且切除肺部組織亦會導致細支氣管較為敏感易咳。因此,手術後咳嗽是正常的,不需要太過擔心,而術後咳嗽的時間通常因體質不同而會有所差異,數天到數個月都有可能。胸腔手術之後,醫師會開立常規的止咳化痰藥物,若咳嗽症狀已緩解,則不一定需再服用此類藥物。
另外,手術後有些病患可能需要使用吸入型支氣管擴張劑,目的是讓肺部支氣管擴張,幫助把痰排出來、避免肺炎。有此需求者多半是有氣喘病史,或是肺功能比較差、有慢性阻塞性肺病變的老菸槍,一般患者未必需要用這個藥物。
術後疼痛感因人而異
患者往往也很關心術後疼痛的問題,目前臺大醫院胸腔外科的常規做法,醫師關閉傷口前,會做肋間神經阻斷來進行局部止痛,可在手術後半天最痛的時間點減緩症狀,後續可使用口服止痛藥改善,所以現在患者未必需要做自控式止痛。
只是痛覺很主觀,因此,若特別緊張怕痛,仍可以考慮使用自控式止痛。多數患者可能幾個月內,胸口仍會有一些輕微麻麻痛痛的感覺,這是正常且會慢慢改善的,因為傷口完全癒合需要3~6個月,且胸腔原本痛覺神經就比腹腔多,加上隨著每次呼吸就會牽扯一下,確實隱隱約約有些痛感,不需要太過擔憂。
術後循序漸進運動
肺功能仍有機會恢復甚至更好
至於手術後的肺功能情形,即使只是局部切除也多少會有影響,也跟切除的部位與範圍有關,比如右肺有3葉,可再細分為10個肺節,上肺葉3節,中肺葉2節,下肺葉5節。右下肺的肺節有5個,就佔了右肺的一半,因此切右下肺和右上肺,損失的肺功能就不一樣。
肺功能損失對於日常生活功能影響不大,比較明顯的是運動功能會稍微差一點,但也有患者經過重新適應與復健訓練,還是可以爬玉山、去西藏。甚至有幾位病人動肺葉切除手術後雖然少了一片肺葉,但為了健康開始規律運動,把其它肺葉的功能訓練得更好,術後一年回診追蹤,甚至比手術前的肺功能還要更好。
建議患者術後一個月內,不宜搭乘飛機出國,運動應從輕度(如:散步)開始,第二個月開始可再循序漸進,增加運動的強度。一般來說,手術後滿3個月後就可以做劇烈運動,像打籃球、跑步、游泳等。
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