第49期
出刊日:2019-07-12
返回上一層面對疾病/高血壓引起的出血性腦中風 該如何搶救?
腦出血預後的好壞,往往在腦出血當下就已經決定大半了,和出血的位置、出血量、送醫時間點以及病人的意識狀態都有關,不是每個病人都需要或都可以手術。如果可以手術,該選哪種方式?優缺點又是什麼?
諮詢/曾漢民(臺大醫院外科部神經外科兼任主治醫師、好心肝門診中心特聘神經外科教授)、黃博浩(臺大醫院外科部神經外科主治醫師、臺大醫學院外科助理教授)
撰稿/張雅雯
腦出血的名人不少,知名音樂人袁惟仁於2018年10月在上海跌倒昏迷,送醫發現是腦出血,引起各界震驚關切;後來動了腦部手術、脫離昏迷狀態,家人將他接回台灣住院休養,媒體則捕捉到他癱坐輪椅上由旁人照顧的畫面。
2009年時任臺大校長的李嗣涔教授,主持會議時突然劇烈頭痛,送醫後被診斷為出血性腦中風,由於很短時間內就到臺大急診並進行手術,住院一週左右即出院。然而不是每個患者預後都這麼好,2014年,前民進黨立委蔡同榮同樣發生出血性腦中風,但術後昏迷不醒直到過世。
腦中風是造成全球人口死亡與失能的主要原因,又分為出血性中風與缺血性中風。在台灣,出血性中風大約占20%~25%,最常見的原因就是高血壓,其他還包括海綿狀血管瘤、動脈瘤等。有些疾病也是腦出血的高風險族群,比如腎功能不好而洗腎者、服用抗凝血劑的心臟病患,不過本文主要討論高血壓引起的腦出血。
血壓控制不好易腦出血
出血位置與預後有關
出血性中風多半是高血壓控制不好引起,患者雖較缺血性中風少,但卻嚴重許多。根據統計,出血性中風發病後3個月的死亡率高達20%至30%,腦梗塞則約5%至10%。
腦出血就是腦血管破裂,血塊堆積在腦部。大量腦出血時,腦壓很高,必須趕快清除血塊才能降腦壓、避免腦部損傷;然而患者的預後好不好,往往在出血當下就決定大半了,跟出血位置和出血量有關。若出血位置在腦部淺層,比較不會造成嚴重的癱瘓;反之若出血位置在腦部深層,即使出血量不大,仍可能造成神經功能的損害。
好發出血點
腦出血有幾個好發的出血位置,除了腦部前方的額葉、後方的頂葉外,最常見發生在基底核(圖B),另外還有小腦(圖E)、腦幹(圖D)、視丘(圖C)以及大腦皮質下(圖A)。其中大腦皮質下、額葉與頂葉位於腦部比較淺層處,較容易施以手術治療,預後也較好;若腦出血的位置在腦部比較深處,無論能否手術,預後往往都不好,尤其發生在腦幹的腦出血最為嚴重,往往沒辦法開刀,患者有較高的死亡風險或是變成植物人。
腦出血應在4~8小時內送醫
腦出血搶救有黃金時間,建議在4~8小時送醫。病患送到急診時,醫師會先做電腦斷層掃描,可以知道是出血性或缺血性中風,若是出血性也能知道出血量有多大,由醫師判斷立即手術或送加護病房控制血壓與觀察。可別小看控制血壓這個動作,因為這種腦出血有個特色,即使一開始出血量沒那麼多,但接下來48小時仍有3、4成機率血塊會再變大,也就是有再出血的風險,所以需要在加護病房觀察48小時,必要時還要打止血劑,目的就是避免再出血。
止血劑類型非常多種,從健保給付到自費20多萬元的都有,一般建議使用健保給付的Transamine就足夠。不過有些患者因為本身疾病的特殊性,需要使用特定的止血劑,比如有凝血因子問題者,如血友病患必須使用第七凝血因子止血劑NovoSeven;至於肝功能異常或使用抗凝血劑的患者,使用的止血劑是Beriplex,符合這些適應症的病患,健保也有給付特殊的止血劑。
手術與否取決於出血位置與出血量
血塊對腦部是一種異物,會造成發炎、形成腦水腫,若有大量血塊堆積在腦部,因為顱內容積是固定的,血塊堆積就會造成顱內壓力上升,腦壓過高又會壓迫到腦幹,由於腦幹是生命中樞,這時就容易危及生命。
但並非每個腦出血患者都需要或可以手術。若出血在額葉、頂葉或皮質下出血,因為位置比較淺層,手術相對容易,把頭骨切開,血水很快引流後,腦壓就可以下降,這類患者運氣是比較好的,比較不會有嚴重的神經學傷害。
若出血在比較深部的基底核、視丘等部位,一旦出血都無可避免出現神經損害,肢體活動一定會受影響,動手術也不一定會改善。若是10、20cc這種較少量的出血,動手術對腦組織的傷害反而更大,所以醫師通常會觀察,讓患者體內自行吸收血塊,或經評估後,在患者意識清楚的情形下,施打溶血劑讓血塊溶解。
若出血量大於30cc就可能讓腦壓高起來,這時手術主要是為了救命,但手術後病人依舊有可能醒不過來或留下癱瘓後遺症。若出血量在50、60cc,伴隨重度意識昏迷,常常恢復不好,就不建議開刀。
此外,昏迷指數要是小於4分或5分,一般恢復都不好。昏迷指數最好在10分、11分以上,才會有機會及早清醒過來。
傳統開顱手術止血效果好
微創手術是另一選擇
目前手術方式主要分兩種:傳統開顱手術以及內視鏡微創手術,臨床上運用哪種與醫師的技術和偏好有關,不過手術的方式最主要應考量對患者預後的幫助,以預後最好的腦部淺層出血來說,標準方式仍是採傳統開顱手術。
傳統開顱手術治療腦出血,會先切開頭皮與肌膜肌肉,之後將顱骨鑿孔、鋸開,切開腦膜後露出腦組織,然後以腦牽引板勾開腦組織,用雙極電刀熱燒,一方面把血塊吸掉,另一方面有出血地方就電燒堵起來,好處是可確保把血塊吸乾淨且沒有留一滴血,手術時間約一小時左右。
微創手術是利用微創手術套管在腦部取出一個空腔,再把內視鏡和吸取血塊的器具伸入腦出血部位進行手術,可以想像是將一根類似珍珠奶茶的吸管放進顱內。與傳統手術相比,不須勾腦,所以不會傷及正常組織。另外,手術套管可將壓力平均分散,而不會像勾腦般集中在特定部位。
用微創手術時間會拉長,且有時不易止血,所以需要使用特殊止血劑如Flowseal。
風險是若止血劑沒發揮作用就無法止血,且止血劑本身也是個外來物、還是佔一定體積,對腦部來說仍是個外來物壓迫,只是不像血塊那麼大。所以淺層的腦出血,使用微創手術的好處未明顯優於傳統開顱手術。
微創手術具有傷口小,能減少對深層腦出血患者的腦組織破壞的優點,但研究顯示對於深層腦出血患者,不論用傳統手術或微創手術,長期神經功能恢復情形都差不多。
兩種手術方式健保都有給付,不過可能還有部分自費的項目,比如備用的止血劑,若手術中吸掉血塊後發現又出血,就必須使用;此外,開刀前如果裝腦壓監測器,也要自費約2萬元,這項裝置可增加手術的安全性,但健保沒有給付,醫界也數度建議健保應納入給付。
術後需嚴防再出血
術後最重要的是血壓控制,因為術後最怕48小時內再出血,所以手術後患者需在加護病房觀察2天,若發生再出血,往往比較嚴重,甚至無法再手術。
腦出血病患手術後,若能盡快清醒,才有可能及早開始復健。患者在手術後若不能清醒過來,多半維持插管,使用呼吸器,過一段時間就必須做氣切。之後常有呼吸道感染,容易造成肺炎,尤其老年人的風險更高,甚至因此致命。因此,手術對病人到底是否利大於弊?病人能否清醒?神經學能恢復多少?還是仍得承受半身癱瘓?這些都是面臨腦出血時要不要手術的考量。
腦出血常常造成意識不清及神經傷害如癱瘓、失語等。治療的目的就是希望盡量減少神經傷害,讓病人能夠完全清醒過來,但遺憾的是,實際上多是不能完全恢復正常。所以預防非常重要,有高血壓一定要好好治療。
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