健康刊物肝病資訊

第49期

出刊日:2019-07-12

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內分泌知識小棧/糖尿病新藥輩出 降血糖更精準、更容易!

近幾年糖尿病的藥物治療陸續有許多新的相關研究發表,因此包括歐美及台灣糖尿病學會對於如何使用糖尿病藥物也有新的指引,依據每個人病況不同,處方也不一樣,讓血糖控制更精準。
 
撰稿/曾宇婷醫師(好心肝門診中心新陳代謝科專任主治醫師)
台灣每年新增約兩萬名糖尿病患,其中九成是第二型糖尿病。人口老化加上肥胖盛行,讓糖尿病人數不減反增,所幸在治療藥物上近年有諸多突破,可以降血糖的「武器」也愈來愈多。
 
糖尿病
第一線用藥為雙胍類
2018年10月,美國糖尿病學會和歐洲糖尿病研究學會發表一篇第2型糖尿病治療共識,針對糖尿病藥物的選擇方式,建議以病人個別狀況做考量,訂定優先順序。國內糖尿病學會也修訂了新的第2型糖尿病藥物治療指引,除了基本的健康生活型態的飲食和運動外,第一線的藥物應優先使用metformin(雙胍類)至最大耐受劑量來控制血糖。
 
此藥常見的腸胃道副作用,隨著用藥時間愈長及減少劑量可以改善,除非有過敏、慢性腎病變(腎絲球過濾率低於30ml/min/1.73m2)、有無法耐受之副作用,或是無法理想控制血糖下,可以加上其他種類的降血糖藥物。另外若有出現高血糖的症狀,例如口渴、多尿、體重減輕、倦怠,亦可考慮盡早使用胰島素。
第二線用藥
視個別情況由醫師判斷
若metformin已使用最大耐受劑量仍無法讓血糖達標,可再加上其他降血糖藥物,過去所有的口服藥均可當作第2線藥物,由醫師判斷病患適合哪種藥物,但依據最新的治療建議,特別列出根據每位病人的特殊情況,優先考慮使用之藥物種類:
1已患有心血管疾病(冠狀動脈疾病、腦中風等): SGLT2抑制劑、GLP-1受體促效劑。
(註:依據臨床試驗結論,降低心血管事件風險的證據較強之藥物有:Empagliflozin, Canagliflozin, Liraglutide。)
 
2有心臟衰竭風險:SGLT2抑制劑。TZD和Saxagliptin則需小心使用。
 
3體重過重者:SGLT2抑制劑、GLP-1受體促效劑、α-glucosidase抑制劑。
 
4合併有糖尿病腎病變者:SGLT2抑制劑、GLP-1受體促效劑。
 
5飯後高血糖:短效型促胰島素分泌劑(Glinides)、α-glucosidase抑制劑。
 
6希望減少低血糖風險者:SGLT2抑制劑、GLP-1受體促效劑、DPP4抑制劑、TZD。應將促胰島素分泌劑(sulfonylurea)放至較後線使用。
兩種藥物無效
可加上第3種
當使用兩種降血糖藥物仍無法有效控制血糖時,可再加上第3種藥物,依據健保給付規範,SGLT2抑制劑、GLP-1受體促效劑、DPP4抑制劑只給付其中一種,因此僅能選擇促胰島素分泌劑或是TZD、α-glucosidase抑制劑當作第3種藥物。不過實際上只有GLP-1受體促效劑、DPP4抑制劑因為是類似的藥物機轉所以不建議併用,現在已有SGLT2抑制劑和DPP4抑制劑的複方藥物 (例如Glyxambi、Qtern),但是只限於使用metformin下分別曾經併用過SGLT2抑制劑或是DPP4抑制劑,糖化血色素仍高於8.5%者。
 
GLP-1受體促效劑是非胰島素的注射型降血糖藥物,在接受最大耐受劑量的metformin或是促胰島素分泌劑之下仍無法理想控制血糖,能與口服藥物併用治療,此外還能併用基礎胰島素(Basal insulin),優點是降血糖效果好而且減少所需胰島素劑量,避免注射胰島素後造成體重增加,包括Liraglutide、Lixisenatide(一天注射一次)、Dulaglutide(一周注射一次)。未來還會有基礎胰島素與GLP-1受體促效劑的複方針劑,一天只需注射一次即可,像是近期在台灣上市的Insulin Glargine/Lixisenatide之合併劑型,不過尚未有健保給付。
(註: 依健保規範,GLP-1受體促效劑不得併用SGLT2抑制劑或是DPP4抑制劑。)
 
血糖控制仍不佳
再用胰島素
除胰島素外的降血糖藥物,依健保規範建議最多4種藥物為上限,若血糖仍然控制不佳或是嚴重高血糖合併有胰島素缺乏的症狀(消瘦)時,應盡早給予胰島素注射治療。
 
一開始可以先使用基礎胰島素,也就是長效胰島素,一天只須注射一次,主要希望控制空腹血糖,此時仍須併用口服血糖藥或是GLP-1受體促效劑以控制餐後血糖,若仍無法使糖化血色素達標,則考慮在餐後血糖值最高的當餐前,注射一劑速效胰島素,若是三餐前均需注射速效胰島素,那麼其餘藥物就可停藥。
 
另外,還有所謂的預混型胰島素,是由比例不同的速效混合中效胰島素,可以一天注射兩次至三次,但是劑量調整較為複雜且低血糖風險增加,使用尚需更加謹慎。
 
糖尿病藥物治療選擇多,每位病友適合的處方都不一樣,醫師會依據藥物效果、耐受度、藥物配合度、有無共病症來多方考量,不論用哪種藥物治療,還是必須配合飲食及運動控制,在避免發生低血糖的前提下,逐步達到血糖控制的目標。

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