乾癬治療新進展 用對藥 病灶可望清零

 

 

王小姐過去一年頭皮屑紛飛，皮膚科醫師診斷為脂漏性皮膚炎，一直好不了。最終一位醫師研判頭皮的病灶很可能是乾癬，開始使用乾癬的藥物後，王小姐頭皮的狀況好轉許多，復發時間也延長不少。

 

乾癬的病灶外觀常有厚厚的皮屑，嚴重時可能會佈滿全身、皮屑甚至掉滿地，也容易發癢，很讓人困擾。雖然疾病名稱有「癬」字，但不同於體癬等黴菌引起的皮膚病，乾癬不具傳染性，屬於一種免疫疾病，好發在頭皮、手肘、膝蓋外側、小腿前側、後背等容易摩擦處及皺摺部位。

 

 

由於乾癬的表現十分多樣化，初期看起來也與濕疹類似，且病人可能同時有兩種以上的皮膚疾病，加上乾癬無法靠抽血或皮膚切片診斷，多半倚賴醫師目視，因此一開始確實不易鑑別，可能會誤以為是濕疹或其他皮膚病。尤其是非典型的病灶，多半需要一段時間觀察病灶的變化，才能正確診斷，即使是做皮膚切片，也只能作為排除其他疾病如皮膚淋巴瘤之輔助。

 

尤其頭皮的乾癬與頭皮屑很難區分，乾癬的皮屑較厚、較粗，甚至不需要撥髮就會掉落；如果是脂漏性皮膚炎引起的頭皮屑，持續使用抗屑洗髮精一般就可獲得良好的控制。因此，若頭皮屑一直控制不好，甚至病況變嚴重，就要高度懷疑是否是乾癬。

 

乾癬在亞洲以男性較常見，尤其是嚴重的個案，可能與肥胖、壓力、不良生活習慣如抽菸、喝酒、熬夜有關；發病時間點方面，男性多是在20～30歲發生，女性則有3個惡化期：青春期、懷孕產後、更年期，推測乾癬的發生與荷爾蒙也可能有關。

 

乾癬的類型可分成尋常型（斑塊型）、水滴型、反轉型（病灶在皮膚皺摺處）、膿皰型、紅皮症型以及特殊區域型如掌蹠、指甲、生殖器乾癬，不同類型乾癬可以合併存在。台灣85%的乾癬的病人屬於尋常型乾癬，其餘型態皆較為少見。

 

 

乾癬的病因與先天遺傳及後天免疫系統失調皆有關。目前研究發現，HLA-Cw1與HLA-Cw6兩個基因可能與尋常型乾癬有關。在歐美國家，60%的乾癬病人可驗出HLA-Cw6基因，不過在台灣只佔15%，因此尋常型乾癬診斷時並不會特別去驗基因型，基因型雖不影響用藥，但與治療效果有關。

 

而在後天因素的部份，可能是單一事件或藥物導致免疫系統崩潰，例如疲勞、睡不好、藥物如降血壓藥物誘發、感冒或其他感染、疫苗接種。另外局部外傷，更是常見的局部惡化因子。在健康的狀況下，不同功能的免疫細胞彼此處於平衡狀態。與乾癬有關的是輔助型T細胞17（Th17），Th17會產生細胞激素介白素17（IL-17），這是一種發炎因子，當Th17細胞變多，又不受管控，且影響其他調節性T細胞功能，就會出現免疫失調，刺激皮膚、關節發炎。

 

 

乾癬雖然是免疫疾病，但並沒有特定的自體抗原，因此無法透過抽血來確定診斷，不過容易合併其他免疫疾病，例如白斑、圓秃、免疫性水泡病，甚至紅斑性狼瘡。目前多數專家會將尋常型乾癬視為「發炎性疾病」，而膿皰型乾癬則是「自體發炎疾病」，而非自體免疫疾病。

 

也因為乾癬與免疫有關，嚴重的發炎可能影響全身健康。皮膚的病灶之外，大約20～30%的乾癬病人還會出現關節炎，原因除了免疫機轉外，目前推測與關節曾經受過物理性傷害也有關，導致發炎因子特別去攻擊關節，小至長期拿手機、大至關節外傷，都可能誘發乾癬性關節炎。而乾癬病人中大約10%是先出現關節炎，而後才出現皮膚的病灶，因此，若病人主訴晨間或維持同一姿勢（如長期開車）後僵硬持續30分鐘以上、伴隨局部的壓痛，再加上身上有不明皮屑，就要將乾癬關節炎納入考慮，也有患者是以不明原因胸悶來表現。

 

除此之外，罹患乾癬也可能提高慢性疾病的風險，如糖尿病、血脂異常、高血壓與惡性腫瘤（如非黑色素瘤皮膚癌、淋巴瘤與結腸癌）等。乾癬合併慢性疾病的原因目前有3種說法，一是認為乾癬病人較容易合併有其他疾病基因的異常，連帶引起這些疾病的發生，如脂肪代謝基因。二是乾癬本身為發炎性疾病，而發炎物質會循環全身，進而提高心血管疾病、腸胃發炎等其他疾病的風險。三則是因為乾癬會與一些不良生活習慣互有關聯，例如病人因皮膚不美觀所以不想去運動，變得更為肥胖，或有抽菸、喝酒的習慣，導致發炎情形更加嚴重。

 

雖然乾癬看似難纏，不過只有20%會進展到中重度，8成的患者屬於輕症，只要擦藥就可獲得控制，輕症患者未來罹患慢性病與心血管疾病的風險也較小，甚至輕症中有三分之一的病人，在治療後追蹤10年沒有再復發。

 

目前也有研究證據提到，如果嚴重乾癬病人能在發病兩年內治療，治療的速度較快、停藥後復發速度變慢、用低劑量治療效果也很好。由於目前對於預測長期疾病發展仍有困難，因此也有學者主張即使是輕症患者，只要外用療效不佳，或是治療期間仍不斷有新病灶產生，就應該考慮早期積極治療。

 

 

而乾癬的用藥在這10年間大有進展，2023年臺灣皮膚科醫學會更新乾癬的治療指引，希望更積極治療，提高病人的生活品質。

 

過去不管是乾癬或濕疹，多半是用類固醇壓制，一開始看似對乾癬有效，但時間一久還是時常復發，很難控制。近幾年皮膚科的藥物推陳出新、特異性高，用對藥可讓乾癬病灶有機會「清零」，反之如果診斷錯誤，治療效果會特別差。

 

目前國際上認為，如果乾癬病灶較小、病況穩定，以外用塗抹的維生素D衍生物藥劑即可，使用方便、健保也有給付，不一定要用全身性藥物。

 

 

如果乾癬較為嚴重，例如病灶範圍大、不穩定、一直長出新的病灶、難擦藥、頭皮皮屑太厚，或長在手掌、腳掌及指甲等擦藥會影響日常生活等情況，可考慮使用全身性藥物。

 

目前乾癬的全身性藥物有生物製劑與小分子藥物2種，生物製劑安全性高、療效好，但價格昂貴，因此健保基於財務考量，必須第一線治療如照光治療3個月、2種口服藥物各3個月皆無效後，才給付生物製劑。

 

如果病人經濟許可，在疾病早期自費使用生物製劑是有好處的，因為乾癬有「記憶能力」，即使病灶消失後，曾發作的部位幾乎都會復發，嚴重度也一樣，隨著時間推移就愈來愈容易復發，往往到可以使用健保生物製劑時，病史已經超過10年。使用生物製劑可以讓疾病控制得更好，減少共病的情形，而自費的金額依藥物種類與使用劑量而定，大約一個月1.5～3萬元不等。

 

雖然乾癬是一輩子的事情，但當疾病控制得好、在疾病早期就介入治療，一段時間後可在醫師指示下嘗試減藥甚至停藥，國際研究指出控制良好患者，大約三分之一的病人可以逐漸延長使用，仍然維持類似效果。

 

由於乾癬與後天免疫失調有關，因此除了藥物控制外，須維持正常的生活習慣，尤其充足的睡眠很重要，飲食上則要注意不要吃太補，以免火上加油，讓病灶更加嚴重。