楊智超醫師專欄 / 不明原因腹痛，尿液照光呈褐色… 可能是紫質症作祟！

紫質症英文名為Porphyria，源自希臘文，為「紫色」之意。當病人發病時，患者的尿液和糞便因含有紫質沉積物，經照光後色素改變而呈現紫褐色，所以稱為「紫質症」。這是一種會造成反覆急性腹痛的罕見疾病。

撰稿／楊智超（臺大醫院神經部兼任主治醫師、好心肝門診中心神經內科特聘主治醫師）

為何會造成紫質症？當人體在合成血紅素及肝臟代謝某些藥物時，會需要一種血基質（heme）的物質，其生化合成過程需要不同的酵素參與。然而，紫質症患者因為缺乏血基質生化合成過程中所需的酵素，造成中間產物堆積過多，這些堆積的紫質會對身體造成傷害，引發患者一連串的症狀。

紫質症分為兩大類，一群稱為「急性紫質症」，疾病主要以影響患者神經以及內臟功能為主，產生急性神經症狀；另一群則稱為「皮膚型紫質症」，主要症狀是皮膚經陽光曝曬後會產生水泡。

缺乏酵素及環境因素導致發病

急性紫質症與一般酵素缺乏的疾病不同，其發病還需要加上環境因素，促使身體對於血基質的需求增加，使中間產物堆積過多而發病。

環境因素包含：

藥物：有些藥物在身體代謝時，會增加血基質的消耗。
荷爾蒙：有些女性患者其發病頻率明顯地與經期有關，最常於生理期前黃體激素升高時發病。女性患者通常在青春期前不太會發病，停經後發病次數也會減少，發病高峰期以20、30多歲為最常見。此一因素也說明為何女性患者多於男性。
身體熱量不足也是誘發因子，所以患者不能禁食、營養要足夠。
身體受感染時會產生一些化學物質，也會消耗身體內的血基質。
其它：菸酒、大麻類物品也都是誘發因子。

症狀為嚴重腹痛、神經病變

當患者急性發作時，通常先是肚子痛，接著神經病變也會慢慢出現，可能連腦部機能都受到影響。患者的臨床表現大致如下：

肚子痛是最常見的症狀，而特色就是非常痛，疼痛感會由腹部傳到下背部或大腿內側，並持續好幾天，大部分患者會噁心嘔吐。很多病人一開始因為肚子痛跑去急診，接受許多檢查（如胃鏡），甚至是被當作盲腸炎做探查性手術，白挨一刀，所以應將紫質症列為肚子痛的鑑別診斷之中。
尿液變色：因為紫質產物增加，若讓尿液照光，尿液變成褐色或像可樂的顏色，但不是每個病患的尿液都會變色。
周邊神經病變：主要以運動神經功能受損為主，會造成四肢無力，甚至四肢癱瘓、呼吸衰竭而需要住加護病房治療。此外，感覺神經也會受到影響。
自律神經失調，如心跳變快、高血壓。
病人在急性發作時，因噁心嘔吐無法進食而容易有脫水情況，也會有低血鈉、電解質不平衡等現象。
神經病變也會造成手腳疼痛、頭痛等，甚至引起腦部症狀，如精神意識狀態改變、癲癇發作等。

當病人因腹痛就診時，除了依症狀做鑑別診斷之外，應將紫質症列入考量。透過檢驗中間產物（ALA、PBG）在尿中的上升、酵素的活性，加上血液裡的這些中間產物會產生特殊的光譜反應來提供生化的證據診斷紫質症，基因檢測則用來做最後的確認。

急性發作的治療

支持性治療：提供足夠的營養，若不能進食則經點滴給予葡萄糖水補充營養。
特定性治療：急性發作是因為體內血基質的需求增加，所以可直接給予血基質的類似產物，抑制血基質在合成過程中的關鍵酵素ALAS1，發作情況即可被緩和下來。目前台灣使用的是注射藥物heme arginate（一種血基質的化合物），可以縮短疼痛的時間，尿液或血液中的PBG、ALA比較能快速下降。
症狀治療：對於患者出現的疾病症狀給予適當處理，如電解質不平衡、疼痛、止吐等，同時也需要觀察是否出現精神症狀。

紫質症患者平時需要預防性避免急性發作，由於紫質症也容易被藥物誘發，所以請病人平常就醫時，需攜帶一份安全用藥名單，以避免使用到會誘發疾病的藥物。另外，也應避免菸酒、大麻藥物、勿禁食。

急性發作的頻率因人而異，針對經常性復發的患者，也可採取定期施打heme arginate來預防。最新發展的皮下注射藥物givosiran，是透過干擾RNA的方式減少肝臟中 ALAS1（產生血基質的重要酶）的含量，從而降低ALA 和 PBG 的生成。

總結

遇到「不明原因肚子痛」的患者，應將紫質症列為鑑別診斷。當病人急性發作住院治療時，提供營養支持和給予血基質治療可使病程縮短，後續對於病患或家屬的疾病衛教相當重要，應教導如何避免誘發。

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