健康刊物肝病資訊

第51期

出刊日:2020-01-15

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減重手術消肥胖 還能治療糖尿病及代謝性疾病!?

最近有藝人因為減重效果太好,陷入到底有沒有進行切胃手術的話題爭議中,讓減重手術又受到關注。其實肥胖本來就會危害健康,本應減重,而減重手術除了可消除肥胖,也能治療第二型糖尿病,並改善許多肥胖相關代謝性疾病!
諮詢╱楊博仁(臺大醫院外科部主治醫師、臺大醫院減重暨代謝手術中心執行長)
撰稿╱黃筱珮
 
50歲李太太長年受肥胖以及糖尿病所苦,「肉肉女」體型、肚子像游泳圈,讓她連彎下腰自己綁鞋帶都很吃力。因為糖尿病控制不佳,即便每天已經吃3種降血糖藥物、睡前打胰島素,糖化血色素(HbA1c)仍達到10%。在內科醫師建議下,李太太轉至外科接受減重手術,術後不只瘦下來,糖尿病也獲得控制,有次跟老公出門,還被人誤認是「小三」,讓她欣喜不已。
 
肥胖會帶來許多代謝相關疾病,研究也發現會提高罹患卵巢癌、胃癌、肝癌、胰臟癌等13種癌症的風險。國人十大死因中絕大多數也都跟肥胖有關,如心臟病、糖尿病、高血壓等,在在顯示肥胖早已不只是外觀的問題,肥胖對健康的危害必須正視及處理。
 
減重手術採腹腔鏡 傷口小併發症更少
減重手術其實已經行之有年,但過去大家對於減重手術不是那麼容易接受,因為是採傳統開腹手術,傷口長達1、20公分,加上患者本身因肥胖多合併有呼吸、心血管及新陳代謝疾病,術後併發症和死亡率較高,所以願意接受手術者很少。
 
不過1990年代後期,腹腔鏡手術興起,減重手術不必再「開腸剖肚」,只要在肚子打幾個洞就可以完成,且手術方式也朝向效果更好、併發症愈少的方向改進。同時因為肥胖人口增加,現在國內每年接受減重手術者約有3千人,全球每年則有70萬人之多。
 
手術後可減血糖藥或停藥
減重手術其實是團隊進行,以臺大醫院為例,由減重外科、內分泌新陳代謝科、家醫科、睡眠中心、精神科、復健科與物理治療師、營養師、衛教及個案管理師等,組成全方位的跨科別專業照護團隊,為民眾提供一個全方位的減重服務。
 
在臺大醫院,不少來動減重手術的患者是由家醫科及內科醫師轉介而來,特別是第二型糖尿病患者,他們多半已服用多種降血糖藥物、或注射胰島素,空腹血糖或糖化血色素仍然偏高,有些甚至已經出現血管和視神經病變或需要洗腎。
 
而臨床發現,病人在接受減重手術後,許多新陳代謝疾病,包括糖尿病、高尿酸、高血脂、脂肪肝、睡眠呼吸中止症,都可獲得良好的控制,而且第二型糖尿病患者的血糖在術後一、兩天,體重尚未明顯下降時,就會快速改善。
 
許多醫界最高標準的「隨機分配臨床試驗」研究也發現,9成以上第二型糖尿病患者藥物劑量可以大幅降低,甚至不必再吃藥打針。由於其有效性,國內的糖尿病治療指引已於2016年將減重手術列入。至於減重手術為何可以治療第二型糖尿病?其確切機轉尚不清楚,仍有待進一步的研究。
 
不過,第二型糖尿病的患者體型有胖有瘦,臨床發現,減重手術改善糖尿病,對於體型肥胖的病人較有效,所以目前醫界建議BMI37.5以上罹患第二型糖尿病的亞洲人可優先做手術治療;BMI 32.5以上或27.5以上但血糖控制差,也可以考慮手術;BMI小於27.5以下就不建議手術,因為效果不好。
 
目前兩大主流:
縮胃手術及胃繞道手術
減重手術最早從1950年代問世後,不斷有新的術式發展出來,目前的「主流」有兩種,一是「胃袖狀切除」,即是俗稱的「切胃」或「縮胃手術」,選此種手術的人較多,約佔70%;另一種是「胃繞道手術」,大約佔10~20%。其他還有「可調式胃束帶手術」和「胃內水球」等方式,但這兩種因效果不佳等原因,目前已很少人做。
 
縮胃手術
切掉7成胃
術後吃3顆水餃就飽了
作法是把胃大彎處大部分的胃切除,只留下30%左右的胃,剩下的胃細細長長、像袖子一樣,因此又稱為胃袖狀切除手術。術後胃的體積剩下約150~200c.c.,大概就像養樂多瓶大小,病人也因此食量大減,通常一餐約吃3顆水餃就會飽了。
 
因為手術後胃容量大幅減少,且胃飢餓荷爾蒙(ghrelin)分泌降低,飢餓感也會減少,病人於術後1年大概能減少四分之一體重,或是超重體重的60~70%,成效相當不錯。近年來,也有越來越多的研究顯示,胃袖狀切除術後,胃腸道的蠕動和荷爾蒙的分泌都有改變,對於糖尿病等代謝性疾病也有很好的改善效果。
 
胃袖狀切除手術的患者如果沒有偏食,術後較不需要額外補充營養素,手術併發症約3%、死亡率約0.1%。
胃繞道手術
食量變小、吸收變差
減重效果最好
胃繞道手術分成兩部分,第一部分是以「自動縫合器」將胃分隔成大小兩個部分,讓食物只會經過小胃,大胃雖無食物通過,仍保留體內。小胃的容量約30~50c.c.,病人只吃一點點東西就有飽足感。第二部分是改變小腸的結構與方向,將小腸繞道並與小胃接合,讓150~250公分的小腸沒有正常的消化吸收作用,如此經由食量變小,吸收長度減少的雙重效果,是目前減重效果最好的一種手術。
 
常用的胃繞道手術有「Y型胃繞道」以及「單接口胃繞道」兩種術式,單接口胃繞道手術較為簡化、風險稍低,但可能會有膽汁逆流的問題,兩者減重成效差不多。
 
接受胃繞道手術的患者,第一年約可減少30~35%的體重,或是超重體重的70~80%,減重與治療糖尿病的效果,都是減重手術之中最好的一種。但不可否認的是「有一好就沒兩好」,患者因消化吸收功能不良,身體所需的營養素和微量元素都會缺乏,易產生貧血、骨質疏鬆及相關缺乏的病症,需長期補充鐵、鈣、葉酸、維他命B群等營養素。
 
此外,由於胃繞道手術較複雜,術後併發症和死亡率都比胃袖狀切除手術高,併發症大約6%、死亡率約0.3%。
選哪一種手術較好? 各有利弊
那麼「該選擇哪一種減重手術?」其實並沒有標準答案,建議病人依自身狀況與醫師討論決定。
 
如果沒有糖尿病,可考慮胃袖狀切除手術,它的減重效果雖然不如胃繞道手術,但日後生活品質較好,不必額外補充營養品。較常見的副作用是胃食道逆流,大部分可藉由飲食習慣調整或藥物治療,改善症狀,若真的很嚴重,則須再進行一次修正手術改善。
 
若病人是以治療糖尿病為主要考量,胃袖狀切除的效果雖然也不錯,但仍沒有胃繞道手術來的佳。
 
接受胃繞道手術的患者,必須認知術後要長期服用營養補充品,如果難以遵循,日後容易發生貧血、骨質疏鬆、手腳發麻等併發症,且因為腸胃的結構改變,胃與小腸接口處容易發生「吻合處潰瘍」,這些副作用都必須事先了解,減少日後因無法忍受而手術失敗的風險。
 
長期成效可減輕15~25%體重
仍需搭配飲食控制及運動
整體來說,不論是胃繞道或胃袖狀切除手術,長期追蹤的結果,可達到減少15~25%體重的效果,減重成效的顛峰是術後一年到一年半左右,之後體重會些微回升。有些患者因為嚴重復胖,或是胃食道逆流、嚴重貧血或其它不適症狀,需接受再次修正手術。
 
在減重技術及器械不斷進步的情況下,未來可望有更新的治療方式,效果更好、副作用更少。目前歐美國家已開始運用胃鏡進行減重治療,不須開腸剖肚,提高患者接受度,未來台灣也可望引進,對患者而言不啻為一項新選擇。
 
此外,要提醒的是,減重手術只是一個減重治療的開端,術後仍需搭配飲食、運動及生活習慣的調整,才可有效降低體重,改善健康。
手術適用對象:病態肥胖或肥胖合併相關併發症
由於肥胖危害國人健康甚鉅,健保署已經將減重手術列入給付項目,不過現行給付條件為BMI超過40(病態性肥胖),或超過35(重度肥胖)同時合併高危險性併發症,如:糖尿病、高血壓、睡眠呼吸中止症候群等。其它條件包括:
1. 在接受減重手術前,需經運動及飲食控制在半年以上。
2. 年齡在18~55歲間。
3. 無其他內分泌疾病引起病態肥胖。
4. 無酗酒、嗑藥及其他精神疾病。
5. 精神狀態健全,經精神科專科醫師會診認定無異常。
這是根據美國國家衛生研究院在1991年訂出的標準,已將近30年前,不合時宜,醫界希望健保能夠重新檢視、放寬標準。
另外也建議,如果肥胖病人合併有控制不良的肥胖相關併發症,就可以考慮接受手術來治療肥胖及其相關代謝性疾病。如果不符合上述健保給付條件,需自費接受手術。

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