健康刊物肝病資訊

第51期

出刊日:2020-01-15

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血尿勿輕忽 小心膀胱癌及上泌尿道上皮癌!

無痛性血尿是膀胱癌的典型症狀,一旦肉眼可見血尿,或在健康檢查中驗出血尿,應進一步檢查、追蹤。
 
諮詢╱呂育全(臺大醫院泌尿部主治醫師)
撰稿╱黃倩茹
 
剛從職場上退休,準備享受快意人生的張先生,兩年前的健康檢查就驗到「血尿」,但尿液看起來是很正常的顏色,所以他也沒特別放在心上。退休後再度驗到血尿,前往泌尿科複檢,結果醫師一做膀胱鏡檢查,發現他的攝護腺、膀胱都佈滿腫瘤,最後只能開刀將攝護腺、膀胱全部拿掉。張先生怎麼樣也沒想到,平時也沒有感到疼痛不適,只是輕忽健檢的血尿結果,兩年後竟變得如此嚴重。
 
在台灣,膀胱癌是2018年國人癌症死亡排行榜第14名,每年約有一千人因膀胱癌死亡;至於膀胱癌的發生率,2016年的統計在男性十大癌症位居第9名,每年約兩千人罹患膀胱癌。
泌尿上皮癌以膀胱癌發生率最高
其實膀胱要與輸尿管、腎盂等泌尿系統一起看,這些器官發生癌症通稱「泌尿上皮癌」(Urothelial carcinoma),若腫瘤長在膀胱就叫膀胱癌,長在輸尿管或腎盂就稱作「上泌尿道上皮癌」。由於這幾個器官息息相關,一旦發現膀胱癌,醫師也會做影像學檢查輸尿管、腎盂是否出現腫瘤,反之亦然。
 
在台灣,除了膀胱癌的盛行率不低,相較於其他國家,發生在輸尿管或腎盂的泌尿上皮癌發生率也特別高。
 
一項數據顯示,全球上泌尿道上皮癌佔所有泌尿上皮癌比率為7%,而台灣則高達32%,可能與台灣洗腎人口多及過去使用馬兜鈴酸中藥材有關。不過,泌尿上皮癌中仍以膀胱癌的發生率最高,輸尿管或腎盂的上皮癌較低。
 
抽菸、砷暴露是危險因子
那麼,泌尿上皮癌有哪些高危險群和危險因子呢?與泌尿上皮癌相關的危險因子包括:
1.抽菸。根據2019年歐洲泌尿科醫學會臨床指引,大約有一半的膀胱癌患者是有抽菸的,即使是二手菸也跟罹患膀胱癌有關連性。
 
2.因職業暴露於化學物質中。例如染料工人、皮革加工業、油漆工、美髮業等,因職業的關係長時間暴露與接觸容易致癌的化學物質。
 
3.砷的暴露。早年居住在嘉義沿海地區,例如布袋、鹽水、北門與義竹等地的居民,因當地「砷」中毒情形比較嚴重,膀胱癌的盛行率較其他地區高。或是有些人偏好飲用山泉水,若水中有過多砷等重金屬,風險也較高。
 
4.使用某些中藥材。過去研究發現「馬兜鈴酸」可能與泌尿上皮癌有關,因此目前政府已經禁用相關中藥材。
 
染髮提高膀胱癌機率?無定論
至於許多人關心「染髮」是否會提高罹患膀胱癌的機率?曾有文獻提到美髮師和染髮技術員,可能在經過10年以上的長時間暴露接觸後,比較容易罹患膀胱癌。
但目前為止仍無研究明確指出染髮與膀胱癌的因果關係。所以如果真的很擔心,還是建議少染髮。
 
血尿是最常見的症狀
罹患膀胱癌不見得有症狀,有些人可能有排尿問題,例如頻尿、急尿感等。這群病人比較容易被忽略,因為一開始可能會朝攝護腺肥大或膀胱過動症治療,一段時間的治療都沒有效果後,才會懷疑膀胱癌的可能性。
 
最常見的症狀則是「血尿」。有些人的血尿是肉眼就可見,稱為巨觀性血尿,有些人的血尿則是紅血球數量不多(5個到10個左右),所以看不出來尿液呈紅色,透過驗尿才發現,稱為微觀性血尿。
 
血尿的原因有很多種,泌尿道感染或結石都可能,男性還要考慮攝護腺肥大因素。當然最怕的就是泌尿道腫瘤。有些人是長期都驗出微觀性血尿,或是血尿有家族性(家族很多人都長期有血尿),這種病人比較不擔心是膀胱癌;如果突然發生肉眼可見的血尿,或是以前都沒有、最近才驗到有血尿,就要注意膀胱癌或上泌尿道上皮癌的可能性。
 
一般來說,如果第一次健康檢查發現血尿,建議就醫,醫師會詳細問診及安排必要的檢查,如泌尿道超音波檢查,或隔一段時間再驗一次,如果仍有血尿,再安排進一步的膀胱鏡檢查,確認是否有腫瘤。
 
零到第二期膀胱癌 有機會保留膀胱
做膀胱鏡的時候,如果發現有腫瘤,會安排病人住院做全身麻醉,把膀胱腫瘤刮掉,將檢體送病理化驗確認腫瘤是惡性或良性,並且判斷腫瘤深度;腫瘤的深度會影響後續的治療方針。
 
膀胱的泌尿上皮癌,腫瘤如果侷限在膀胱粘膜表層,屬於第零期或第一期,只要將腫瘤刮除,可以保留膀胱,治療以定期追蹤、定期灌藥為主。有遵從醫囑的病人,5年存活率可高達8、9成,只有少數的初期病人會不斷復發。 
 
腫瘤若已經吃到膀胱的肌肉層,就屬於第二期。第二期的病人可以有兩種治療方式,其一是把整個膀胱拿掉,做人造膀胱或造口,其二是保留膀胱,用放射線治療加化療的治療方式,但整體治療效果沒有比把整個膀胱拿掉來得好。此外,目前的臨床研究發現,第二期的病人先做化療再開刀進行膀胱全切除,長期存活率較高,但是否要在開刀之前加做化療,仍取決於病人個人意願。
 
當腫瘤吃到膀胱外面的脂肪層,屬於第三期膀胱癌,通常需切除膀胱。一旦腫瘤蔓延到其他器官,例如直腸、子宮、攝護腺,或是轉移到淋巴結以上,甚至肝臟、肺臟,就是第四期的膀胱癌,5年存活率可能不到15%。
 
不過,當腫瘤轉移到淋巴結時,病人還有機會可以開刀治療,如果腫瘤已經侵犯到骨盆腔的骨頭,或轉移到肝臟、肺臟時,就不適合開刀。
 
腫瘤已轉移、不適合開刀的病人,可以嘗試化療或免疫療法。化療對4到5成的病人有效,但效果比較難持久;至於免疫療法大概在2成的病人身上會發揮效果,有可能長期有效,而免疫療法的使用條件以目前標準還是針對不適合化療的患者使用。目前也有臨床試驗針對開刀前先給予化療及免疫療法,觀察是否有助於提高膀胱癌存活率。
 
膀胱「原位癌」較惡性
膀胱癌還有另一種「原位癌」,雖然也是位於比較表層的腫瘤,但在膀胱癌是非常惡性的腫瘤,容易復發,也容易進展為比較嚴重的腫瘤,要特別小心,治療上會給予卡介苗灌注治療。
 
「卡介苗」也可以治療膀胱癌
針對比較容易復發的膀胱泌尿上皮癌和原位癌,透過膀胱內灌注卡介苗,有助治療及預防復發。卡介苗本來是用來預防結核病,應用在膀胱癌的治療中,主要的原理是激發免疫反應,當卡介苗灌入膀胱內時,會吸引免疫細胞來攻擊膀胱內的腫瘤,而達到預防復發的作用。
 
卡介苗治療效果不錯,但仍有1到2成病人可能還是會復發,這跟每個人的腫瘤特性及是否遵醫囑都有關係,例如有病人仍持續抽菸。若還持續復發,則要考慮是否要進行膀胱全切除。
 
灌藥時,醫護人員會從尿道放入一軟質細導尿管,將餘尿引流後,灌入卡介苗藥物約30~50cc,隨即拔除導尿管讓藥物停留在膀胱內,理想上希望卡介苗可以停留半小時到一小時,以利藥物浸泡膀胱黏膜,之後再解尿。
 
卡介苗灌藥的療程通常為期3年,在膀胱腫瘤刮除術後,肉眼看不見血尿時開始,原則上第一年每3個月灌一次(其中第一次灌6次),若未復發,第2年、第3年平均每半年灌一次(詳細頻率由醫師決定),之後就定期以膀胱鏡追蹤。
 
卡介苗灌注會有血尿、泌尿道疼痛或感染的副作用,極少數人會出現結核病感染的情形,需要口服結核病藥物。如果病人在卡介苗灌注後,反覆感染,此時就要暫停卡介苗藥物,改採其他治療方式。
 
趕快戒菸為最佳預防對策
要預防膀胱癌發生,最好的辦法就是不抽菸,癮君子則建議趕快戒菸,因為抽菸跟膀胱癌有明確的關聯性,且根據研究統計,戒菸必須要持續10年以上才會發生預防膀胱癌的作用。
 
其次,來路不明的中草藥切勿食用,更不要迷信「天然」而飲用可能含過量重金屬砷的山泉水。至於染髮與膀胱癌雖沒有明確的因果關係,但若非必要也不要經常染髮,以減少風險。
 
最重要的是,無痛性血尿是膀胱癌最典型的症狀,雖然不會感到疼痛,如果肉眼可見血尿,或是在尿液檢查中驗出有血尿,一定要進一步檢查,初期膀胱癌接受治療,不僅有機會可以保留膀胱,5年存活率更可高達8、9成。
 
Q:膀胱拿掉後,如何排尿?
A:有兩種做法,一種是拉一段腸子來做造口,在右下腹處裝一個袋子盛裝尿液;一種是取一段50公分的腸子做人工膀胱。不過做人造膀胱要考慮的條件更多,例如肝腎功能如何、腫瘤的位置、有沒有電療過、腸子是否有疾病、腸子是否開過刀等等,不是每個人都符合做人造膀胱的條件。

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